Dra. Silvia Lissmann
Prof. Adj. de la Escuela de Nutrición
Médico Internista y Gastroenterólogo
Maestría en Nutrición UCUDAL
Directora de la Clínica para Tratamiento de la Obesidad y Riesgo Vascular Dra. Lissmann.
-¿Cómo se define la aterosclerosis?
-La aterosclerosis tiene una definición anatómica. Es la asociación de una esclerosis y un depósito lipídico rico en Colesterol, que se dispone en la capa íntima de las arterias de grueso y mediano calibre. Su problema no es la disposición anatómica sino las consecuencias de esta patología anatómica, determinando isquemia de los tejidos que esos vasos irrigan con las manifestaciones clínicas que son la enfermedad cerebro vascular isquémica, la cardiopatía isquémica -con todas las gamas de manifestaciones clínicas abarcando desde el angor hasta la muerte súbita pasando por el infarto de miocardio, la cirugía de revascularización, etc.-, la arteriopatía de miembros inferiores, etc.
Si bien no se conoce exactamente su etiología se acepta la teoría inflamatoria en la cual la agresión del endotelio vascular por los denominados factores de riesgo establece una seria de reacciones determinantes de la formación de la placa, de su crecimiento y de la complicación de la misma con las manifestaciones agudas.
Hoy día sabemos que la aterosclerosis no es una patología inexorablemente ligada al envejecimiento, sino que actuando sobre los factores predisponentes podemos impedir, retardar y en ocasiones regresar esta patología.
A punto de partida de estudios clínicos epidemiológicos hoy día se conocen los factores determinantes denominados Factores de Riesgo Vascular habiéndose demostrado que su tratamiento se acompaña de disminución de eventos cardiovasculares. Estos factores de Riesgo se clasifican en mayores: HTA, Diabetes Mellitus, Dislipemia, Tabaquismo, Obesidad. El riesgo determinado por ellos aumenta geométricamente cuando se asocian, situación que es frecuente en la práctica clínica.
-¿Qué es la dislipemia?
-Es la presencia de los lípidos plasmáticos por fuera del límite normal. Este valor se determina de acuerdo a la media poblacional. Puede haber aumento en cantidad, (HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA) disminución (HIPOALFALIPOPROTEINEMIA (HDL) o alteraciones de la composición (LDL patron B). Estas alteraciones mencionadas se acompañan de riesgo vascular.
Debemos saber que el valor de lípidos plasmático objetivo en los estudios actuales es sensiblemente menor que los valores poblacionales establecidos para el diagnóstico nosológico o de enfermedad.
-¿Qué porcentaje de la población Uruguaya tiene dislipemia?
Lamentablemente no hay estudio poblacional nacional significativo, pero de los datos obtenidos de pequeños estudios realizados en nuestro medio los valores oscilan entre 20 y 60 %. Se ha establecido como objetivo para el próximo año por el M.S.P. la realización de una Encuesta Nacional de Salud.
-¿Se puede prevenir?
-Las dislipemias pueden ser primarias, genéticamente determinadas o secundarias. Se reconocen múltiples causas capaces de determinar dislipemias o agravar dislipemias primarias. Entre ellas se destacan la alimentación rica en grasas saturadas, la obesidad, el alcoholismo, algunas enfermedades tratables como el hipotiroidismo, la resistencia a la acción de la insulina -que constituiría la base patogénica del síndrome metabólico-, la enfermedad renal, las enfermedades hepáticas, el descontrol de la diabetes y algunos fármacos. El reconocimiento de estos factores y su tratamiento, de ser posible, puede prevenir y corregir estas dislipemias secundarias.
-¿Se presenta a cualquier edad?
-La edad de presentación es producto del tipo de dislipemia. Las dislipemias primarias, genéticamente determinadas, tienden a presentarse más tempranamente. Dentro de ellas, las monogénicas, en general tienden a presentarse en forma más temprana. Las que son poligénicas en general tienen una penetración menor y se presentan a edades más avanzadas.
Desde el punto de vista clínica es de gran valor para establecer el inicio de los controles la presencia de antecedentes familiares de dislipemia en primer grado. A nivel nacional se han adoptado normativas, aconsejándose la solicitud de un perfil lipídico básico en la población normal a partir de los 20 años. Si existen antecedentes familiares los controles se deben iniciar más precozmente.
-¿Se asocia a otras patologías?
-Habitualmente los pacientes tienen varios factores de riesgo asociados y esto no es solamente por el aza,r sino que existen mecanismos patogénicos comunes. El caso más ilustrativo es el Síndrome Metabólico. En el la dislipemia es uno de los componentes, siendo la manifestación más frecuente la HIPERTRIGLICERIDEMIA y el descenso de HDL, junto con LDL patrón B aumentado entre otras características. Se asocia a obesidad, HTA, y glicemia de ayuno alterada, intolerancia o diabetes, de acuerdo a las definiciones.
-¿Es más frecuente en las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que en la población general?
Si, es frecuente por la alteración metabólica subyacente. Los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia en 2 o 3 veces más frecuente que en la población no diabética. En la Diabetes tipo 2, al existir un componente de insulina resistencia genera la dislipemia; en la diabetes tipo 1 la dislipemia responde fundamentalmente al déficit de insulina y al tratamiento insulínico. En ambos casos el descontrol metabólico, la presencia de nefropatía, y la obesidad también contribuyen a la mayor frecuencia de dislipemia.
Los pacientes, en la consulta nutricional plantean muchas interrogantes vinculadas a estos temas. Veamos a continuación algunas de ellas:
-¿Tengo el colesterol malo LDL alto y los triglicéridos bien ¿Por qué?
-La Hipercolesterolemia en general no tiene mayor prevalencia que en la población general y al asociarse a la diabetes hay que pensar en un mecanismo genético y descartar una causa secundaria como por ejemplo el síndrome nefrótico, o hipotiroidismo de asociación no infrecuente.
-Tengo el colesterol bueno muy bajo, hago ejercicio, bajé de peso y no logro aumentar el colesterol bueno. ¿Qué más puedo hacer?
-El HDL es una de las fracciones más difícil de modificar. Las medidas higiénico-dietéticas son las más efectivas. Hay que insistir en ellas en el tiempo ya que en forma práctica durante los primeros meses de adelgazamiento el HDL puede descender; insistir en la consulta nutricional para ajustar la proporción de ácidos grasos monoinsaturados de la ingesta y de asociarse el tabaquismo su abandono contribuye también al ascenso del mismo. En las personas de alto riesgo vascular se plantea la asociación de fármacos.
-Tengo los triglicéridos en cifras que oscilan entre 200 y 300 mg./dl., el médico me indica medicación que tomo unos meses, cuando están en los valores normales, dejo de tomarla, y a los meses cuando me hago los exámenes otra vez están altos. ¿Nunca podré dejar la medicación?
-El tratamiento de las dislipemias es higiénico-dietético y eventualmente medicamentoso. Deben corregirse también las causas secundarias ya analizadas (descontrol diabético, hipotiroidismo, etc.). De cumplirse esta instancia en forma correcta y de no alcanzar los objetivos terapéuticos, una vez planteada la utilización de fármacos, éstos deben continuarse en forma permanente ya que la alteración metabólica causante de la misma no es posible corregirla.
-¿Todas las personas deben estar medicadas cuando tienen las grasas en la sangre elevadas?
-La indicación terapéutica farmacológica esta determinada por el grado de riesgo vascular y la severidad de la alteración lipídica.
Pacientes de bajo riesgo y con dislipemias leves no tendrían una clara indicación. La diabetes tipo 2 plantea un entorno de tal severidad que todos los pacientes portadores de la misma se clasifican como de alto riesgo y el objetivo de los valores lipídicos para ellos son los mismos que los que se plantean para un paciente portador de una enfermedad vascular clínica. Además existen estudios en pacientes diabéticos que muestran que aún con valores lipídicos considerados normales o en objetivo terapéutico, se benefician del tratamiento farmacológico con estatinas.
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