Dra. Adriana Dominzain
Médica Internista
Diabetóloga
Coordinadora del Servicio de Policlínica de Diabetología y Riesgo Cardiometabólico del Hospital Vilardebó.
-Un paciente con diabetes de reciente diagnóstico pregunta: “no entiendo, hasta hace unos meses no tenia diabetes y ahora en el carné de salud me dicen que tengo… ¿qué pudo pasar?
-Esta es una situación muy frecuente. En las personas que presentan Diabetes Tipo 2 el cuadro clínico es por lo general muy poco sintomático, diagnosticándose aproximadamente en un 50 % de los casos por exámenes de laboratorios de control como puede ser el carné de salud. Debido a esta causa es un examen que está incluido en el carné de salud básico.
No hay que esperar que sobrevengan síntomas para sospechar la aparición de una Diabetes Tipo 2. La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad evolutiva que se desarrolla en etapas; se estima que comienza aproximadamente de 10 a 20 años antes de su aparición clínica.
El caso de la Diabetes Tipo 1 es habitualmente diferente, ya que en el debut el cuadro clínico es más florido y da síntomas en un período de tiempo más corto.
Siempre que se detecte por el carné de salud el paciente debe de concurrir a su médico tratante para que valore su situación clínica y en base a la misma se realicen las primeras medidas terapéuticas.
La sugerencia es que el paciente se realice chequeos clínicos de rutina con la frecuencia indicada por su médico tratante y no esperar una sorpresa donde después nos demos cuenta que hemos perdido un tiempo valioso.
Las causas por las cuales se da la aparición de la Diabetes Tipo 2 son multifactoriales, entre las que se destacan factores genéticos y ambientales como el sedentarismo, el sobrepeso y la obesidad mantenida en el tiempo, en especial la obesidad centro abdominal, la edad, la urbanización, las migraciones que se dan en ciertas poblaciones las cuales ocasionan cambios en el estilo de vida en las mismas.
-¿Qué es la Diabetes y por qué ahora que me dicen que me pasa esto? ¿Me dicen que no se va más?
-La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica, de las más frecuentes en el mundo, ocasionada por un trastorno metabólico caracterizado por un estado de hiperglucemia crónica (niveles elevados de glucosa en la sangre sobre el rango estipulado como normal).
Una de las definiciones más clásicas de la Diabetes la refiere como una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, ocasionado por un defecto en la secreción de Insulina (hormona producida por el Páncreas); por una acción defectuosa de la Insulina o debido a ambas causas.
La insulina cumple la función de una llave que permite la entrada de glucosa a las células del cuerpo para así ser utilizada como fuente de energía. Si esto no se produce la glucosa aumenta su concentración en el plasma venoso y ocasiona estos estados de hiperglucemia que dañan al organismo.
En el caso de la Diabetes Tipo 1, -la forma más frecuente en niños y adolescentes-, se caracteriza por una destrucción de las células beta del páncreas, lo que compromete de inicio la secreción de insulina, por lo cual suele dar un cuadro clínico más florido.
En el caso de la Diabetes Tipo 2, suele suceder después de los 30 años de edad en personas obesas o con un importante aumento en la grasa abdominal. Aunque en los últimos tiempos se están reportando casos de este tipo de diabetes en niños y adolescente obesos debido a los malos hábitos de alimentación.
En este tipo de Diabetes en principio hay un período previo de Resistencia a la Insulina, o sea que la insulina producida por el páncreas no puede actuar correctamente ya sea en el músculo, en el hígado y en el tejido adiposo. Este estado, si es mantenido en el tiempo, lleva a un agotamiento en la producción de Insulina por el Páncreas -es como una naranja que se va escurriendo hasta que no produce más jugo-, comenzando a elevarse los niveles de glucemia en la sangre llevando a lo que se llama estado pre diabético, lo que empeora más la situación y finalmente se manifiesta la Diabetes Clínica.
Por lo anteriormente expuesto es muy importante realizar prevención en todas estas etapas previas, evitando y tratando el sobrepeso y la obesidad, y detectando los estados pre diabéticos para tratarlos y controlarlos de forma de evitar la aparición de la Diabetes Clínica.
-Nunca sentí nada, solo a veces me sentía muy cansado y en las últimas semanas tenía mucha sed. ¿Este puede ser uno de los síntomas?
-Como decíamos anteriormente, la Diabetes Tipo 2 puede no dar síntomas, de ahí la importancia de realizarse chequeos y no esperar los mismos para diagnosticarla, los síntomas cuando aparecen suelen ser muy inespecíficos, no es frecuente que se den los síntomas clásicos de la Diabetes que son: aumento de la sed (polidipsia), del apetito (polifagia), orinar con mucha frecuencia (poliuria) y adelgazamiento, aunque en algunos casos pueden darse. Lo más frecuente en el caso de la Diabetes Tipo 2 es que los pacientes manifiestan cansancio, dolores musculares, sueño, variaciones rápidas en la visión para lejos, infecciones genitales, dermatitis, entre otras.
-¿Cómo se detecta la Diabetes? Quiero que esto no le pase a mis hijos. ¿Qué puedo hacer al respecto?
-El diagnóstico de Diabetes debe realizarse con determinaciones de glucosa en plasma venoso o sea en la extracción que se realiza por parte de la enfermera cuando punciona una vena, habitualmente en nuestros brazos. No sirven para el diagnóstico las determinaciones realizadas por el glucómetro, -que es el instrumento que mide las glicemias a través de la punción de sangre capilar en uno de nuestros dedos, habiendo en el mercado varias marcas del mismo-. Este último método sirve para el control de la glucosa una vez que está el diagnóstico de Diabetes realizado.
El diagnóstico de diabetes siempre debe ser confirmado, por eso es importante concurrir al médico para que realice y confirme el diagnóstico. Los criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus son:
- Glucemia de ayunas en plasma venoso igual o mayor a 126 mg./dl.
- Glucemia en plasma venoso mayor a 200 mg./dl. a las 2 horas de una Prueba de tolerancia a la Glucosa.
- Síntomas clásicos de diabetes -ya analizados anteriormente- y un valor de glucemia al azar mayor a 200 mg./dl. en cualquier momento del día
En el caso de la Diabetes Tipo 1, hasta el momento no hay ningún estudio científico que certifique confiablemente que existe alguna forma de prevenirla. Lo contrario ocurre con la Diabetes Tipo 2, mantener hábitos de vida saludables, mantener un peso adecuado y realizar con frecuencia ejercicio físico han demostrado ser altamente efectivas para la prevención de la misma.
-¿La Diabetes Tipo 2 es menos grave que la Diabetes de los que se inyectan Insulina?
-La necesidad de inyectarse insulina está condicionada por la capacidad del páncreas de producir Insulina. Una persona con Diabetes Tipo 1 se va a tener que inyectar Insulina desde el inicio del diagnóstico, pero a una persona con Diabetes Tipo 2 el diabetólogo nunca le puede asegurar completamente que no va a necesitar Insulina en algún momento. Esto no significa que la diabetes sea más grave, significa que el páncreas está perdiendo cada vez más la capacidad de segregar insulina por sus propios medios, por lo que se necesita ayuda administrándola de forma exógena (administrada por nosotros). En algunos casos los períodos de uso de Insulina son solamente transitorios debido a algunas intercurrencias como son infecciones, alteraciones gastrointestinales agudas, pacientes politraumatizados, pacientes con infarto cardíaco o enfermedad cerebrovascular, embarazo, etc.
Hoy día se tiende en no demorar la insulinización justamente para cuidar la reserva pancreática remanente, pero eso es una decisión habitualmente del médico especializado en Diabetes, la cual se toma en conjunto con el paciente. Los pacientes en estos casos suelen manifestar que comienzan a sentirse mejor y colaboran con el tratamiento por esta causa, pero -como mencioné anteriormente- tiene sus indicaciones específicas. Depende de cada caso en particular.
-El doctor me dijo que debo controlarme mis glucemias regularmente para que podamos ajustar la medicación. ¿Lo debo realizar de por vida?
-El automonitoreo es una de las herramientas más valiosas en el control de la diabetes. Permite ajustar la alimentación, la medicación, la actividad física y prevenir las hipoglucemias. Es muy frecuente que el paciente lo realice con un instrumento llamado glucómetro, y en muchos casos es recomendable que el paciente posea el suyo propio para un mejor control.
No se puede ayudar correctamente a un paciente con Diabetes si el mismo no se realiza automonitoreos. Habitualmente se le pone como ejemplo a los pacientes que “es como manejar un auto con los ojos cerrados”: lo más seguro es que ocurra un accidente.
Lo mismo ocurre con el paciente que tiene Diabetes y no se realiza el automonitoreo con la frecuencia indicada por su medico tratante. Cuando el paciente subestima este hecho estamos en problemas, ya que no vamos a poder ajustar el tratamiento en forma correcta y corremos mayor riesgo de que ocurran las complicaciones agudas y crónicas producidas por la diabetes con una mayor frecuencia.
Es real que por un tema de costos los pacientes no siempre se pueden realizar todos los controles que tendrían indicados, pero es conveniente que lo conversen con su médico tratante y acuerden una frecuencia de controles que se ajuste a las necesidades de cada caso en especial.
El paciente que concurre a la consulta con el Diabetólogo y no sabe cómo han estado sus glucemias durante días, semanas y a veces meses, es un paciente de riesgo y es conveniente ayudarlo a que tome conciencia de la importancia que tiene el automonitoreo para ajustar su tratamiento. Los médicos necesitamos que los pacientes nos ayuden a ayudarlo, el automonitoreo glucémico es un buen ejemplo.
-¿Por qué debo controlarme algunas veces mis glicemias en ayunas y otras veces post prandial?
-Los niveles de glucemias que se obtienen con el glucómetro a través del automonitoreo son fotos del momento, las cuales varían en un amplio rango dentro de las 24 horas, no obstante el objetivo del tratamiento de la Diabetes es mantener al paciente dentro de un margen de seguridad recomendado por los organismos internacionales que estudian la Diabetes. Estos varían, ya se trate de niveles de ayunas como de niveles post prandial 2 horas. Si se logra que el paciente en la mayoría de sus controles se maneje dentro de este rango se puede prevenir y retardar la aparición de las complicaciones agudas y crónicas que suelen suceder en personas con Diabetes .
Las glucemias Post Prandiales 2 hs. son un muy bien indicador del grado de compensación de la diabetes y se asocian más a las alteraciones de la Hemoglobina Glicosilada, así como también se relacionan sus alteraciones con un riesgo cardiovascular aumentado. Este tipo de determinación se realizará con la frecuencia acordada con el Médico Diabetólogo tratante.
-¿Cuáles son los valores adecuados de Glucemia y de Hemoglobina Glicosilada, y qué significa este examen?
La Asociacion Latinoamericana de Diabetes recomienda:
- Niveles de glucemia en ayunas entre 60-100 mg./dl., y considera inadecuados valores iguales o mayores a 120 mg./dl.
- Niveles de glucemias post prandial 2 hs. entre 70 y 140, y considera inadecuados valores iguales o mayores a 180 mg./dl.
Considera además niveles de Hemoglobina Glicosilada:
Normales: menores a 6 %
Adecuados: menores a 6.5 %
Inadecuados: iguales o mayores a 7 %.
La Hemoglobina Glicosilada es el resumen de los valores de glucemias en los últimos 2 a 3 meses anteriores al examen, debido a que se relaciona con la vida media del glóbulo rojo que es aproximadamente 90 días. Es un excelente apoyo para valorar el control del tratamiento, indica si vamos por la ruta indicada y conveniente para el paciente. Es un estudio tan importante que el paciente siempre debe tenerlo presente que debe realizárselo de por vida con la frecuencia acordada con su médico, el mismo va a dar señales de alerta o señales de seguridad, tanto para el paciente como para el médico.
Hay que tener presente que en la situación de Diabetes y Embarazo, así como en niños y adolescentes con diabetes, estas metas son diferentes, pero no es el tema que estamos tratando en la nota.
-¿Qué evito si logro mantener los niveles de Glucemia y Hemoglobinas Glicosiladas en valores adecuados?
-Los niveles de glucemia en rango adecuado ayudan a prevenir complicaciones agudas ocasionadas por las hiperglucemias mantenidas, y en especial las hipoglucemias (niveles de glucosa por debajo de 60 mg./dl.), las cuales suelen ser también muy peligrosas para el paciente.
También mantener los niveles de glucemias y Hemoglobina Glicosilada en rangos adecuados ayuda a prevenir y retardar las complicaciones crónicas de la Diabetes llamadas Microangiopáticas lo que suele ocasionar Retinopatía (afectación en la visión), Nefropatía (afectación renal) y Neuropatía (afectación en el sistema nervioso autónomo y periférico) y Macrangiopáticas que suelen provocar enfermedad en arterias coronarias, accidente vascular encefálico y enfermedad vascular periférica.
-La nutricionista me dijo que debo bajar 12 kg. de mi peso actual. ¿Por qué es tan importante que baje de peso?
-El tejido adiposo cumple funciones de tejido endócrino, es un gran productor de citoquinas que son culpables de varias alteraciones metabólicos que ocasionan múltiples alteraciones entre las que se destacan: resistencia a la Insulina; hipertensión arterial, alteraciones en el nivel de Lípidos sanguíneos y aparición de Diabetes 2. De ahí la importancia de lograr un descenso de peso gradual y mantenido en el tiempo para lograr revertir esta situación.
El acordar qué peso sería conveniente para el paciente se realiza teniendo en cuenta varios factores, de ahí la importancia de establecerlo el paciente en conjunto con la Nutricionista y el Diabetólogo tratante.
Es muy importante que el paciente concurra a la nutricionista donde se acuerde un plan nutricional y se establezcan objetivos.
Los paciente algunas veces se muestran poco receptivos a la hora de ir al control nutricional, manifestando culpa de no cumplir adecuadamente lo que se les indicó, dificultad para adherirse al plan nutricional indicado, o directamente manifiestan falta de voluntad para poder cumplirlo; no obstante es importante concientizar al paciente de la importancia del mismo e insistir para que lo realice ya que es un pilar fundamental en el tratamiento de la Diabetes. Los medicamentos solos no pueden lograr el éxito del tratamiento.
-¿Cuáles serían los pilares del tratamiento de la diabetes?
Basicamente los pilares del tratamiento en Diabetes se definen en:
a) No Farmacológicos: donde incluimos el Plan de Alimentación y la Actividad Física, la cual debe ser autorizada por el médico dada la condición clínica particular de cada paciente.
b) Farmacológicas: donde incluimos los fármacos antidiabéticos y las Insulinas. Todo esto debe ser realizado en un marco de Educación Permanente en Diabetes con la supervisión del equipo de profesionales que atienden al paciente con Diabetes.
-Ahora trato de hacer todo lo que me dicen, me llevo la comida al trabajo, realizo las colaciones y controlo mis glucemias con la frecuencia que me indicó mi diabetólogo. Extraño mucho pero me siento mejor y sólo pasaron 10 días. ¿La diabetes se irá? ¿No serán los nervios que me produjeron esto?
-El estrés como disparador en el comienzo de una diabetes es un tema muy controvertido. El aumento de actividad adrenérgica producida por el estrés podría disminuir la secreción de insulina y la utilización de glucosa, indudablemente no es la única causa por la que se produciría la aparición de la Diabetes otros factores influyen en la misma.
Como mencionamos al inicio de la nota, la Diabetes Mellitus es una patología crónica, pero afortunadamente a medida que avanzan los años hay más recursos terapéuticos para el paciente, lográndose mejor calidad de vida para el mismo y mejor pronóstico de vida. Es importante siempre mantener un mensaje positivo para el paciente, los profesionales que trabajamos en Diabetología -los cuales me consta que sentimos una profunda vocación en la elección de esta especialidad-, realizamos un esfuerzo diario en conjunto con nuestros pacientes para que así sea, y apostamos a que en un futuro podamos lograr aún mejores resultados.
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