El Impacto Cardiovascular de la Diabetes.

29.May.2013

Prof. Dr. Isaac Ruben  Sinay

Profesor de Endocrinología y Metabolismo

Miembro de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo

Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes

-Para empezar, hablemos de dos temas: el aumento mundial de la diabetes y el impacto cardiovascular de la misma.

-Con referencia al primer tema yo diría que globalmente la diabetes va en aumento por que el estilo de vida genera ese aumento. Por lo tanto toda persona con más riesgo que la población general para ser diabético, como por ejemplo hijos de padre o madre -o de ambos progenitores- diabéticos, o gente que tenga mucha historia de enfermedad cardiovascular en la familia, o gente que tenga historia personal de haber nacido con más de 4 kilos de peso, o mujeres que hayan tenido diabetes durante el embarazo, todos ellos son personas que no deberían ser ni comilonas ni perezosas. Habría que tener un restricción de grasas de origen animal en la dieta, aumentar el aporte de fibra y ser bastante activos y más allá de eso medirse la glucemia para ver si están en una situación de riesgo para en el futuro de ser diabéticos.

En términos de eventos cardiovasculares, es más difícil tratar al paciente diabético que al no diabético. El paciente diabético tiene más riesgo de padecer eventos cardiovasculares. Esto es en términos generales. Pero también no, porque ya hay una demostración clara de un estudio en Dinamarca -que es el Steno- que ha demostrado que si uno trata al diabético multifactorialmente, es decir no solo la diabetes si no los lípidos, la presión arterial, va a tener resultados espectaculares en términos de  prevención de enfermedad cardiovascular.

Yo me hago una pregunta: si yo soy diabético y me convierto en un tipo de no riesgo para enfermedad cardiovascular; en realidad no me curé, “pero me curé”. Esto que parece una contradicción es cierto, porque si yo, paso a ser un sujeto con glucemia alta pero con riesgo cardiovascular igual que un tipo no diabético, desde el punto de vista práctico yo soy un tipo sano con la glucemia alta, cosa que yo no concibo porque para ser sano se debe tener la glucemia baja, pero ojo, esto es una conceptualización importante para la cual hay evidencias.

Yo le diría que estas son  las respuestas a las dos preguntas: porqué no nos va bien  con enfermedad cardiovascular y diabetes y cómo nos iría mejor con la mayor  prevalencia y frecuencia de diabetes, y cómo nos podría ir mejor con enfermedad cardiovascular en los sujetos diabéticos.

-A veces los médicos se sienten un poco frutados por la poca adhesión al tratamiento, porque no ven los resultados de los tratamientos en corto plazo. ¿Qué opinión usted tiene sobre esto?

-No se sabe. El tema de la baja adherencia es un tema serio pero no solo en diabetes si no en todas las enfermedades crónicas, no se sabe por qué es así. Se necesitan muchos estudios para generar datos sobre cuál es la causa de la pobre adherencia al tratamiento.

Fíjese, algo simple como presión arterial, que yo evito el riesgo tomando una pastillita. Hay datos de que la mitad de las pastillas recetadas y compradas no se toman. Si tengo adherencia de 50 % en algo tan simple como es tomar una pastillita, imagínese qué adherencia puede haber si el paciente no está capacitado y no cree como cuando al paciente le quitamos las milanesas, papas fritas, las empanadas, y las pizzas -que no deberíamos quitarlas sino reducirlas-, es muy duro para un latinoamericano, no hay salida.

Con esta publicación veo que hay un montón de  salidas muy apetecibles aún sin las milanesas, papas frutas, empanadas o pizza. Hay que tenerlo en cuenta no se sabe porque hay tan poca adherencia al tratamiento. 

-Como nutricionistas vemos que el primer año de tratamiento el paciente responde muy bien al mismo. Pero luego tiende a abandonar el mismo pensando que su control metabólico se mantendrá bien. Pero, a los tres años o más al ver que sus glucemias aumentan y que no puede mantener su control metabólico dentro de las cifras normales o mejores para él, es que retoma las indicaciones nutricionales y también las médicas.

-Esto que plantea la nutricionista es interesante. Usted se imagina a un cardiólogo dándole una pastilla al hipertenso y diciéndole: “usted se va a olvidar muchas veces de tomarla…”; no, se le dice: “tome esto que va a evitar los problemas cardiovasculares…”, etc.

Por alguna extraña razón los médicos -y no las nutricionistas-, comenzaron (yo no) diciendo: “yo sé que le va a costar esto…”. Yo no he visto un evangelizador que consiga adherencia si no cree. Lo que pasa es que los médicos tienen metido adentro que es difícil, sí, difícil es también tomarse todas las pastillas. Pero comencemos con un discurso coherente. Yo pienso que uno de los motivos es la poca credibilidad que tiene el médico tratante al aconsejar sobre los cambios en el estilo de vida. Yo creo que la metformina dada de entrada da una pereza a los médicos. No dar o insistir en los cambios de estilo de vida.

Yo insisto -y lo dije- en que hay un montón de pacientes que responden solo a los a cambios de estilo de vida exclusivamente en diabetes, 20 a 30 % diabéticos van a responder por dos o tres años a cambios de estilo de vida. No hay pastilla que cubra los cambios de estilo de vida; al paciente hay que explicarle y eso le va a llevar tiempo.

El tema de adherencia es un “bochinche” debe haber estudios vinculados sobre cambios de estilo de vida. Yo creo que se van hacer. Nosotros tenemos una experiencia con una antropóloga donde trabajó sobre la no adherencia y ella planteó que otro factor es la disociación entre el discurso del médico y del paciente. Viene el paciente y le dice: 

-Paciente: Doctor, estoy preocupado porque estoy gordo

-Doctor: …una glucemia de 400 mg./dl.

-Paciente: …sí, pero aumenté 4 kilos de peso 

-Doctor: Sí, pero en el fondo si aumentó 4 kilos de peso me tranquiliza porque en el fondo no está descompensado… 

-Paciente: Sí, Doctor, pero ¿qué hago con el peso…?

Estos son diálogos reales de nuestro servicio. La antropóloga opinaba que por ejemplo así como yo hablo de la no creencia del médico la no adherencia tiene que ver con el poder omnipotente del médico versus la preocupación del paciente, que ellos lo llaman en su lenguaje disociación del discurso. 

-Para terminar, se decía que el control metabólico era lo esencial para estar mejor. ¿Qué nos dice usted?

-No, hoy se sabe porque lo demostró el estudio Steno 2 que el tratamiento multifactorial baja los eventos y los impactos duros en un 50 % cuando usted trabaja con presión, tabaco, etc. Lo importante es que finaliza el Steno después de 4 a 5años y se redujo la hemoglobina glicosilada, los triglicéridos bajan un 50 %, el estudio se interrumpe y los pacientes se aburrieron y empeora la presión arterial, la hemoglobina glicosilada y los triglicéridos y se hace pareja con la rama que había sido tratada convencionalmente. A los 13 años el número  de muertos era la mitad  en el grupo que había sido tratado intensivamente primero, y queda claro que hay un recuerdo metabólico y vascular del buen control, quiero decir que no solo importa tratar tres o cuatro cosas, si no que si se trataron tempranamente y precozmente hay un recuerdo que lo sigue y sigue sirviendo en término de muerte.

-¿Cuál es su mensaje  para los lectores de Diabetes Al Día? 

-Que se queden tranquilos porque, se disponen de muchas mayores posibilidades de tratamiento y de muchos mayores conocimientos, y que la cosa médica está embarcada en el tratamiento multifactorial y cómo bajar el riesgo cardiovascular. Nada es fácil pero es alentador. Se están obteniendo resultados favorables. Así que el mensaje es alentador, fue muy bien en enfermedades vasculares, y se bajó el número de muertes, fue bien en disminución de los ataques cerebro-vasculares y fue muy bien en cáncer, se está bajando el número de muertes; aún crece el número de muertes en diabetes pero esta curva también va a cambiar.

 

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